재난적의료비 지원에 대한 모든것

<재난적의료비 지원에 대한 모든것>

 

재난적 의료비 지원사업이란?

• 과도한 의료비 지출로 경제적 어려움을 겪는 가구의 의료비를 지원하는 정책입니다.

 

지원 대상

• 선정 기준(질환, 소득, 재산, 의료비 부담 수준)을 모두 충족하는 가구를 대상으로 합니다.

 

세부 선정 기준

• ​대상질환 (입원) 모든 질환 / (외래) 중증질환 : 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상(암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상은 본인부담산정특례 등록된 경우에 한함)
• 재산 지원대상자가 속한 가구의 재산 과세표준액 합계 7억 원 이하
• 소득 기준중위소득 100%(소득하위 50%)이하 대상가구원수별 건강보험료를 기준으로 대상여부 판정 기준중위소득 100% 초과 ~ 200% 이하 대상자는 본인부담의료비 20% 초과자로 개별심사 대상 입니다.
• 의료비 부담수준 (소득수준에 따라 결정)

소득수준의료비 부담수준	의료비부담수준
기초생활수급자, 차상위계층	본인부담의료비 총액이 80만 원 초과
기준 중위소득 50% 이하	1인가구: 120만 원 초과
	그외가구: 160만 원 초과
기준 중위소득 100% 이하	본인부담의료비 총액이 연소득 대비 10% 초과

• ​지원대상여부 확인방법 : 국민건강보험 홈페이지> 정책센터 > 국민건강보험> 보험급여 > 의료비 지원 > 재난적의료비 지원사업 > 지원도우미
• 가구 재산 합산액에 부채는 공제대상이 아니며, 가구 재산기준은 재산 과표액을 기준으로 책정됩니다. 

 

지원 비율

• 소득에 따라 의료비 본인부담금의 50~80% 지원

기초수급자·차상위계층	80%
기준 중위소득 50% 이하	70%
기준 주우이소득 50% 초과 100% 이하	60%
기준 중위소득 100% 초과 200% 이하(개별심사)	50%(개별심사)

 

개별 심사 대상

• 기준중위소득 100% 초과 200% 이하 가구로 의료비 부담이 큰 경우
• 중증질환 외의 질환으로 고액 외래 의료비가 발생한 경우
• 지원 상한을 초과하는 고액 의료비가 발생한 경우
• 질환 특성을 고려, 지원 여부 판단이 필요한 경우

 

사례

• 무릎관절증을 앓고 있는 A씨는 건강보험 지역가입자(2인가구)로 월 4만 5천원의 보험료를 납부 하고 있습니다. 지난 2022년 5월5일에 A병원에 입원해 인공관절전치술을 받았습니다. 2022년 5월30일에 B병원으로 옮겨 7월5일까지 재활치료를 받아 공단부담금을 제외한 본인부담치료비 430만원이 나왔습니다. 민간보험으로 80만원을 받았지만 치료비가 부담되 재난적의료비를 신청 했지만 기준에 해당되지 않아 지원을 받지 못했습니다.
• 그러나, 2023년 부터는 의료비 부담 수준이 소득대비 10% 완화되어 기준중위소득 70%초과 85% 이하 가구의 의료비 부담 수준이 330만원으로 변경 되었습니다.
• 이에 A씨는 430만원의 치료비 중에서 민간보험 80만원을 제외한 350만원중 소득수준에 따른 지원비율로 60%적용받아 210만원 지원을 받게 되었습니다. 

 

비급여 항목 포함 여부

• ​소득 수준에 따라 본인부담상한제 대상이 아닌 일부급여와 비급여 부담액의 50~80%를 지원합니다.
• 본인부담상한제 : 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과 금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도(예비급여, 선별급여, 전액 본인 부담, 임플란트, 상급 병실(2-3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인부담금 등 제외) 입니다.
• 일부급여 : 예비급여, 선별급여, 전액 본인부담금, 65세 이상 임플란트, 병원 2‧3인실 입원료 등 입니다.
• 비급여 항목 중 필수 기능 개선 목적이 아닌 미용·성형, 효과가 검증되지 않은 고가치료법 등 지원 취지에 부합하지 않는 의료비는 제외됩니다.
• 지원금 계산 : (예비·선별급여 등의 법정본인부담금 + 전액본인부담금 + 비급여 – 지원제외항목 – 국가·지방자치단체 지원금, 민간보험금 등) X 지원비율(50~80%)

 

보험에 따른 지원여부

• 재난적 의료비는 국가·지자체 지원금 및 민간 보험금(실손) 수령(예정)액을 차감 후 지원됩니다.
• 중복수급 확인 시 환수 됩니다.

 

지원금액

• ​재난적 의료비는 연간 3천만 원 한도 내 지원합니다.
• 필요하다고 인정되는 경우 개별심사를 통해 최대 1천만 원 추가 지원 가능 합니다.

 

여러 개 질환에 대한 중복지원 여부

•  연간 3,000만원 한도 내에서 질환별 입원진료 일수와 외래진료 일수의 합이 연간 180일 이내에서 지원이 가능합니다.
• 중증질환은 동일 질환별 입원과 외래 합산 가능, 중증질환 외 질환은 입원과 외래 합산 불가 합니다.
• 예) 2021년 한해 A씨는 병으로 130일 입원진료 후 퇴원하여 60일 외래진료를 받은 경우, 총 190일 진료받았으나 지원 상한일수인 180일에 대한 진료비에 대해 지원 금액 산정(중증질환에 한함)진료 일수 합산 180일에 못 미치더라도 지원상한금액에 도달 시 3천만 원 지원 받을 수 있습니다.

 

의료기기구매

• ​보조기, 의료기기 및 의료소모품 구입비는 지원 대상에서 제외됩니다.
• 단, 한국의료기기안전정보원을 통해 공급받은 희소‧긴급 도입 필요 의료기기를 구입하여 의료비가 발생한 경우는 지원 받을 수 있습니다.

 

신청기간

• 신청 기한은 퇴원일(최종 진료일) 다음 날부터 180일(토·공휴일 포함) 이내입니다.
• 입원 중 지원 대상 기준이 충족되어 의료기관이 직접 지급받게 하려는 경우, 퇴원일 7일 전까지(기초생활수급자, 차상위계층은 3일 전까지) ​의료기관 등 직접 지급 및 지원 대상자 확인을 신청해야 합니다.
• 민간보험 가입자, 지급신청 이전 사망자, 개별 심사대상은 입원 중 신청이 불가합니다.
• 단, 지원상한을 초과하는 고액 의료비 발생대상자는 입원 중 신청 가능합니다.

 

신청방법

• 재난적 의료비는 환자 또는 대리인의 국민건강보험공단 지사 방문신청을 원칙으로 하며, 부득이한 경우 우편 또는 FAX 신청이 가능​합니다.
• 구비서류 중 위임장, 개인정보 수집·이용 및 제공·조회 동의서, 재난적의료비 지원금 상속대표 합의동의서, 인우보증서는 원본 제출 필요 합니다.
• 누구나 나이 제한없이 질환, 소득, 재산, 의료비부담수준 기준이 모두 충족된 자라면, 재난적 의료비를 신청하실 수 있습니다.

 

지원금수령

• ​지원 금액은 환자 또는 대리인 수령이 가능합니다.
• 위임장 및 위임자, 대리인 신분증 등 필요서류 제출 필요 합니다.

 

외국인 신청

• ​외국 국적자 및 재외 국민은 지원 대상에서 제외함을 원칙으로 하나, 다음 사람은 지원 대상에 포함됩니다.
• 난민법에 따라 난민으로 인정된 외국인 또는 고려인 동포‧합법적 체류자격 취득 및 정착 지원을 위한 특별법 제2조에 따른 고려인 동포로서 출입국관리법 시행령의 영주(F-5) 체류자격을 받은 사람 중 직장가입자
• 출입국관리법 제31조에 따라 외국인 등록을 한 자로서 다음에 해당하는 사람
• 1. 대한민국 국민과 혼인 중인 자로서 본인 또는 배우자가 임신 중인 사람
• 2. 대한민국 국민과 혼인 중인 자로서 대한민국 국적의 미성년 자녀를 양육하고 있는 사람
• 3. 대한민국 국민과 혼인 중인 자로서 배우자의 대한민국 국적인 직계존속과 생계나 주거를 같이하는 사람
• 4. 대한민국 국민인 배우자와 이혼하거나 그 배우자가 사망한 사람으로서 대한민국 국적의 미성년 자녀를 양육하고 있는 사람 또는 배우자의 태아를 임신하고 있는 사람

 

신청 시 필요서류

구비서류	발급기관
재난적의료비 지급신청서 1부(신분증 첨부)	국민건강보험공단
개인정보 수집·이용 및 제공·조회 동의서 1부
타 의료비 지원금 등 수령내역 신고서 1부
1.진단서 1부 2.진단서 발급이 곤란한 경우 질병명, 질병코드 등이 기재되어 진료내역이 확인 가능한 의료기관에서 발급한 서류도 제출 가능	요양기관(병원)
입(퇴)원 확인서 1부
진료비 계산서·영수증 1부
진료비 영수증에 대한 전체(비급여 포함) 세부내역 1부
1.가족관계(상세)증명서 1부(환자기준 발급) 2.기초생활수급자·차상위계층은 제출 제외	행정복지센터 (주민자치센터)
민간보험 가입(계약)서류 및 지급내역 확인서 1부	한국신용정보원, 생명·손해보험협회
환자본인 계좌번호, 압류방지통장(행복지킴이통장)인 경우 통장사본 1부	기타

 

신청 후 지급까지 소요시간

• 지급신청서와 구비서류 전체를 제출 완료한 날로부터 30일 이내에 지급 여부를 통보하게 되며, 개별 심사 대상에 해당될 경우 60일 이내에 지급 여부를 통보하고 지급 처리합니다.

 

부정수급

• 재난적의료비 지원에 관한 법률에 따라 재난적의료비에 대하여, 국가·지방자치단체, 민간보험회사 등으로부터 급여ㆍ금품 등을 받거나, 거짓 또는 기타 부정한 방법으로 재난적의료비 지원을 받은 경우, 중대한 과실로 인한 범죄행위에 원인이 있는 경우를 확인하여 부당이득 혹은 구상금으로 환수하고 있습니다.

 

국민건강보험공단 홈페이지 바로가기

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문의

• 국민건강보험공단 고객센터 ☎  1577-1000
• 보건복지상담센터  ☎ 129